Enskripsyon Anvlòp Ble 1 | Paj NOTIS: Lè w soumèt fòm sa a, ou deklare sou sèman ke ou responsab legal pou moun ki nonmen pi ba a pou ki ou bay enfòmasyon epi ou dakò pou pataje enfòmasyon sa a ak pèsonèl fòs lapolis pou enskripsyon nan Rejis Espesyal - Bezwen. Tanpri kenbe yon kopi fòm sa a pou dosye ou. 
Tanpri kontakte nou chak ane pou mete foto a ajou; si nenpòt enfòmasyon chanje. 

Enfòmasyon Pèsonèl Non __________ 

Premye Non __________ 

Inisyal Mitan __________ 

Dat Nesans __/__ 

Sèks ____ 

Wotè ____ 

Pwa ____ 

Adrès Kay _____________________________________________________________ Vil __________ Eta ____ Kòd Postal __________ 

Nimewo Telefòn Kontak __________ Adrès Imèl ____________________ Lang Prensipal __________ Konstriksyon __________ Koulè Cheve _____ 

Koulè Je _____ Mete Linèt? Wi / Non Nimewo Sekirite Sosyal __________ Nimewo Lisans Kondwi / ID __________ 

Eta _____ Lòt Karakteristik Pèsonèl (Tatou, Pich, Sè, Mak, elatriye) _____________________________________________________________________ Enfòmasyon sou Andikap Andikap __________ 

Metòd Kominikasyon: Vèbal __ Non-Vèbal __ Lang Siy __ Ekri __ Aparèy Asistans Pale __ Kòmantè sou kominikasyon _______________________________________________________

 Enfòmasyon sou Veyikil Kalite Veyikil ____________________ Plak Lisans __________ Eta _____ 

Enfòmasyon Kontak Ijans - Prensipal Non __________ 

Premye Non __________ Inisyal Mitan __________ Adrès _____________________________________________________________ Vil __________ Nimewo telefòn kontak _________ Adrès imèl __________ 

Relasyon ak repondan ____________________

Enskripsyon Anvlòp 

Ble 2 | Paj Enfòmasyon Kontak Ijans - Altènatif Non Dènye __________ 

Premye Non __________ Inisyal Mitan __________ Adrès _____________________________________________________________ Vil __________ 

Nimewo telefòn kontak _________ Adrès imèl __________ Relasyon ak repondan ____________________ 

Lòt Enfòmasyon pou Premye Reponsè Dekri nenpòt enkyetid ki menase lavi enskri a (alèji manje oswa medikal / kriz / medikaman / elatriye) _________________________________________________________________________________________________ 

Si enskri a itilize yon Epi-pen, 

tanpri bay kote li estoke a _________________________________________________________________________________________________ 

Èske gen nenpòt deklanche ki afekte enskri a? (bwi fò / limyè klere / elatriye) _________________________________________________________________________________________________

 Èske gen nenpòt metòd kalme ki itilize pou enskri a? _________________________________________________________________________________________________

 Èske enskri a souvan ale oswa atire sou nenpòt kote espesyal? (dlo / lakou jwèt / kay fin vye granmoun / elatriye) _________________________________________________________________________________________________ 

Tanpri ajoute nenpòt enfòmasyon adisyonèl ou panse ki ka itil pou premye reponsè yo konnen sou enskri a _________________________________________________________________________________________________